PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas Ilmu Keperawatan
Tempat Praktek : R-BCH
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Tanggal Praktek : 26 –
27 April 1999
A. Identitas Data
Nama :
Rohmatun
Umur : 9 Bulan
Nama Ayah/Ibu :
Zaeni/Nur
Pekerjaan Ayah :
Buruh
Pekerjaan Ibu :
-
Alamat :
Kampung Rawa Tengah RT 06/RW 07 No.10 Johor Baru Jak-Pus
Kultur :
Betawi
Agama :
Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMP
B. Keluhan Utama
Untuk operasi
benjolan sebesar telur puyuh di tengkuk sebelah kanan
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
- Prenatal
Selama kehamilan ibu memeriksakan
kehamilan 6 x di bidan, TT (+), emesis/hiperemesis (-), tidak mengikuti senam
hamil
- Natal
Anak lahir di bidan swasta, lahir
spontan langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram
- Postnatal
Selama postnatal, tidak ada
keluhan, anak minum ASI dan tidak diberikan makanan tambahan, sakit berat
selama periode ini tidak ada
D. Riwayat
Masa Lampau
- Penyakit waktu kecil
Anak tidak pernah sakit berat hanya
batuk dan pilek biasa, dua minggu yang lalu anak terkena cacar air dan sekarang
sudah sembuh. Benjolan pada tengkuk dimulai pada 40 hari setelah kelahiran
dengan kemerahan pada area tengkuk kanan. Kemudian semakin membesar. Saat
cacar, benjolan juga terkena dan terluka sehingga mengeluarkan darah.
- Pernah dirawat di rumah sakit
Tidak pernah
- Obat-obatan yang digunakan
Bila anak sakit biasanya diberikan
obat-obat bebas (seperti bodrexin, tempra dll). Untuk keluhan benjolan tidak
pernah diberikan obat.
- Tindakan operasi
Tidak pernah
- Alergi
Pada daerah kepala dan punggung
nampak bintik-bintik biang keringat berwarna kemerahan. Menurut ibu, tidak ada
riwayat alergi.
- Kecelakaan
Menurut ibu anaknya pernah terjatuh
dari tempat tidur sebanyak dua kali tapi tidak apa-apa hanya menangis saja
- Imunisasi
Lengkap, kecuali Campak yang belum
diberikan karena anak sempat sakit cacar air.
E. Riwayat
Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
asma, diabetes mellitus dan penyakit gangguan jiwa
Genogram :
F. Riwayat
Sosial
- Yang mengasuh
Yang mengasuh anak adalah ibu
sendiri dan kadang-kadang dibantu oleh nenek klien
- Hubungan dengan anggota keluarga
Anak adalah anak kedua dengan kakak
berusia 4 tahun, anak sering bertengkar dengan kakaknya karena berebutan
mainan. Secara umum hubungan dengan anggota keluarga baik.
- Hubungan dengan teman sebaya
Klien berumur 9 bulan dan belum
mampu berinteraksi dengan teman sebaya
- Pembawaan secara umum
Klien tampak lincah dan suka
menggumamkan kata-kata yang belum jelas artinya
G. Kebutuhan
Dasar
- Makanan yang disukai/tidak disukai
Anak hanya mendapat ASI dan air
putih saja sejak lahir. Ibu pernah mencoba memberikan susu formula dan bubur
promina tetapi anak tidak mau dan memuntahkannya. Produksi ASI menurut ibu
masih cukup tetapi sudah mulai berkurang daripada bulan lalu. Anak menyusui 10
– 12 kali sehari dan bila rewel langusng diberikan ASI.
- Pola tidur
Anak tidur 10 – 12 jam sehari
- Mandi
Anak dimandikan dua kali sehari,
memakai sabun dikeringkan dengan handuk dan bedak gatal untuk mengobati biang
keringat setelah mandi.
- Aktifitas bermain
Anak sangat aktif bermain dan cepat
bosan dengan satu jenis mainan.
- Eliminasi
BAB 1 – 2 kali sehari, BAK 6 – 8
kali sehari, masih ngompol, tidak memakai pampers dengan alasan mahal.
H. Keadaan
Kesehatan Saat Ini
- Diagnosa Medis
Hemangioma Collii
- Tindakan operasi
Eksisi area hemangioma
- Status Nutrisi
Berat badan klien 9,5 kg (90 per
sentil), menurut ibu terjadi penurunan setengah klilogram semenjak sakit cacar
hingga sekarang, conjunctiva merah muda. Hb sebelum tranfusi 8,8 gr/dl dan post
tranfusi 14,4 gr/dl (dua kali tranfusi).
- Status cairan
Oedema tidak ada, tidak terpasang
infus
- Obat-obatan
Belum diberikan
- Aktifitas
Selama dirawat, klien tidak ada
perubahan dalam aktifitas dan tetap lincah
- Tindakan keperawatan
Penyuluhan tentang persiapan operasi
dan pemberian makanan pada anak
- Hasil Laboratorium
Hb post tranfusi 14,4 gr/dl,
Hematokrit 302 juta, leukosit 9200, Hb Plasma 372.000
- X-Ray
Tidak dilakukan
- Lain-lain
Benjolan mulai muncul dengan bercak
kemerahan 40 hari setelah lahir dengan diameter 2 x 2 cm dan tidak terasa
nyeri. Lemudian membesar dengan diameter 3 x 2 x 2 cm dengan ulserasi (+),
darah (+). Mulai keluar darah campur lendir sejak benjolan terkena cacara air.
I.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum, kesadaran compos mentis tampak sakit ringan
- Tinggi badan 60 cm
- Lingkar kepala 42 cm
- Berat badan 9,5 kg
- Kulit, banyak bintik-bintik biang keringat, anak sering berkeringat
- Tengkuk, terdapat benjolan sebesar telur puyuh pada area sebelah kanan, mengeluarkan darah. Kaku kuduk (-)
- Mata, conjunctiva merah muda, sklera tidak pucat, simetris
- Telinga, tidak terdapat perlukaan, tidak terdapat cairan, cerumen (+)
- Hidung, tidak ada pilek, bersih
- Mulut, bersih dan tidak terdapat stomatitis. Gigi atas tumbuh empat buah dan gigi bawah dua buah
- Dada, simetris tidak tampak adanya chest indrawing
- Paru-paru, suara nafas vesikuler, ronchi(-), wheezing (-)
- Jantung, BJ I dan BJ II terdengar normal, murmur (-), gallop (-)
- Perut, tidak distensi
- Punggung, banyak bekas cacar air dan terdapat bintik biang keringat
- Genitalia, tidak dikaji
- Ektremitas, simetris, pergerakan baik dan tidak ada kelainan
- Kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan
- Tanda vital, S 36,9 C, N 90 x per menit, R 35 kali per menit, T 80/50 mmHg
J. Pemeriksaan
tingkat perkembangan
- Kemandirian dan bergaul
Anak masih malu-malu dan takut pada
orang baru dan belum bisa lepas dari ibu atau bapaknya
- Motorik Halus
Anak sudah bisa memegang benda
kecil dengan jempol dan jari telunjuk tetapi belum begitu sempurna
- Kognitif dan bahasa
Anak sudah bisa menggumamkan
kata-kata yang belum bermakna misalnya ma…ma…pa….
- Motorik Kasar
Anak sudah bisa berdiri dengan
pegangan, anak bisa berjalan dengan dituntun dan belum bisa berdiri tanpa
pegangan
K. Informasi
Lain
Saat membersihkan darah dari luka pada benjolan ibu
menggunakan kain gendongan, anak tampak tidak bersih. Ibu merasa cemas terhadap
tindakan operasi, belum menandatangani informed consent.
L. Ringkasan
riwayat keperawatan
Klien datang dengan keluhan benjolan pada tengkuk bagian
kanan dan direncanakan akan dilakukan tindakan operasi pada tanggal 27 April
1999. Benjolan mengeluarkan darah sejak terkena cacar.
M. Masalah
Keperawatan
- Gangguan rasa aman : cemas
- Resiko infeksi
- Resiko injury
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI (Terlampir)
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
Gangguan rasa aman : cemas b/d kurangnya informasi tentang
tindakan operatif pada anak
|
1. Ortu
akan menunjukkan rasa aman
2. Ortu
dapat menjelaskan secara sederhana tentang prosedur atau hal-hal yang perlu
dipehatikan pada fase pre dan post operatif
3. Klien
menunjukkan relaksasi optimal dan support adekuat sebelum operasi
|
-
Informasikan tentang persiapan operasi dan
orientasikan orangtua dan anak terhadap lingkungan yang baru
-
Jelaskan dan diskusikan pada keluarga tentang waktu
dan prosedur operasi
-
Jelaskan persiapan prosedur operasi jika ada indikasi
(nasogastrik tube, pasang IVFD, balutan luka, drainase)
-
Jelaskan indikasi dilakukannya pembedahan khususnya
prosedur operasi serta penjelasan prinsip dasar secara singkat
-
Berikan sedasi sebelum operasi, ciptakan lingkungan
yang familier, tempatkan klien di ruangan yang menyenangkan dan jelaskan
prosedur yang dijalani
-
Selama menunggu operasi anjurkan keluarga atau teman
dekat untuk menemani anak
|
Mengurangi kecemasan orangtua terhadap lingkungan baru
Meningkatkan perasaan aman pada keluarga
Penjelasan yang adekuat menambah pemahaman sehingga
terjalin kerjasama yang adekuat dengan perawat
Merupakan informasi yang menguatkan keputusan ortu untuk
tindakan operasi bagi anaknya
Meningkatkan relaksasi dan rasa aman
Memberi rasa aman dan dukungan pada klien
|
2
|
Resiko tinggi injury b/d prosedur pembedahan
|
1. Ortu
dapat menerima inform konsent dengan benar disertai dokumentasi
2. Klien
menerima tindakan personal hygine sebelum operasi
3. Klien
menerima persiapan operasi dengan tepat
4. Klien
terbebas dari komplikasi post operasi
|
-
Tanyakan pada ortu apakah ada pertanyaan mengenai
prosedur yang akan dilakukan
-
Cek inform konset apakah sudah ditandatangani,
kontrak dengan dokter untuk menentukan apakah ortu telah mendapat informasi
mengenai prosedur operasi
-
Cek ulang apakah inform konsent sudah ditandatangani
saksi
-
Mandikan dan cuci rambut serta bersihakn mulut klien
sebelum operasi
-
Bersihkan daerah operasi sesuai prosedur
-
Lakukan prosedur enema
-
Lengkapi pemeriksaan laboratorium yang diprogramkan
-
Pertahankan anak tetap puasa
-
Yakinkan anak mendapat cairan sebelum dipuasakan
-
Catat tanda vital, laporkan jika ada kelainan
-
Anjurkan anak untuk BAK sebelum premedikasi
|
Mengetahui pemahaman ortu dan sebagai bahan kolaborasi
Inform konsent merupakan tanggung jawab kerja team
Sebagai perlindungan terhadap tuntutan orangtua terhadap
tindakan operasi
Menurunkan resiko infeksi nasokomial
Mengurangi resiko infeksi pada area operasi
Mengosongkan rektum untuk mencegah kontaminasi saat
operasi
Deteksi awal kesiapan operasi
Mencegah terjadinya aspirasi
Mencegah resiko dehidrasi/hipoglikemia
Mencegah resiko selama operasi
Mengosongkan kandung kemih untuk mencegah inkontinensia
selama operasi
|
3
|
Resiko infeksi b/d perawatan tidak adekuat dari orangtua
|
Klien terbebas dari resiko infeksi
|
-
Berikan penyuluhan pada orangtua untuk menjaga luka
tetap bersih
-
Berikan penyuluhan pada keluarga tentang cara
membersihkan nanah atau darah dengan gaas bersih
-
Observasi adanya tanda-tanda infeksi
|
Memotivasi keluarga untuk menjaga kebersihan luka
Mencegah kontaminasi bakteri
Melihat adanya tanda infeksi
|
IMPLEMENTASI
Tgl.
|
No.Dx.Kep
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
26/4/99
|
1.
|
-
Menginformasikan tentang persiapan operasi
-
Menjelaskan tentang prosedur operasi
-
Menjelaskan indikasi dilakukan pembedahan
|
S : Ibu mengatakan lebih tenang
O : Ibu menunjukkan ekpresi tenang dan lebih ceria
A : Masalah teratasi
P : -
|
26/4/99
|
2.
|
-
Menanyakan tentang inform konsent pada ortu
-
Memberitahukan kepada ibu agar memuasakan anaknya
mulai jam duabelas malam
-
Memberitahukan pada ibu agar memberikan minum sebelum
puasa
|
S : Ibu mengatakan belum menandatangani informed consent
dan mengerti terhadap intruksi perawat
O : Ibu mampu mengulang intruksi perawat
A : Masalah teratasi kecuali masalah inform konsent
P : Minta ibu untuk mengisi inform konsent yang telah
dipersiapkan
|
26/4/99
|
3.
|
-
Memberikan penyuluhan pada orangtua untuk menjaga
luka tetap bersih
-
Memberikan penyuluhan pada keluarga tentang cara membersihkan
nanah atau darah dengan gaas bersih
-
Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
|
S : Ibu mangatakan mengerti tentang pencegahan infeksi
O : Tanda-tanda infeski (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : -
|
RESUME TANGGAL 27
APRIL 1999
Pengkajian pada Pk. 15.00 WIB. Klien kelolaan (Rohmiatun)
sudah menjalani operasi dan sudah kembali ke ruangan. Operasi berjalan satu jam
dari Pk.10.00 – 11.00 WIB. Anestesi yang digunakan general dan sekarang klien
masih tertidur. Pada tengkuk tampak balutan luka operasi. Nyeri operasi (-).
Aspirasi (-). Klien tidak terpasang infus. Masalah keperawatan yang diangkat
pada post operasi sekarang ini adalah : resiko infeksi dan resiko gangguan
pemenuhan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.
Diagnosa keperawatan, implementasi
serta evaluasi :
1. Resiko
infeksi b/d kelemahan dan perawatan tidak adekuat
Implementasi yang
dilakukan adalah :
-
Memberitahu keluarga untuk mencegah anak menggaruk luka
operasi
-
Memberikan penyuluhan tentang perlunya menjaga
kebersihan luka
-
Memberikan penyuluhan mengenai perawatan di rumah
-
Menganjurkan keluarga untuk rawat jalan sesuai pesanan
-
Observasi tanda infeksi
Evaluasi :
S : Ibu mengatakan mengerti terhadap penyuluhan yang
diberikan
O : Ibu dapat mengulang materi penyuluhan saat ditanya
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan
2. Resiko
gangguan pemenuhan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko
berat badan anak berada pada 90 per sentil, anak hanya diberi ASI saja
Implementasi yang
dilakukan adalah :
-
Memberi penyuluhan tentang pemberian makanan tambahan
selain ASI
-
Memberi penyuluhan tentang manfaat pemberian makanan
tambahan
-
Menganjurkan ibu untuk mencoba memberikan bubur lunak
dengan tambahan minyak goreng sebelum masak untuk memenuhi kebutuhan protein
dan vitamin anak
-
Memberitahukan pada ibu bahwa produksi ASI akan
berkurang seiring dengan semakin dewasa anak sedangkan kebutuhan lebih banyak
daripada pemasukan
Evaluasi :
S : Ibu mengatakan mengerti tentang pemberian makanan pada
anak
O : Ibu mampu menjawab pertanyaan terkait materi pertanyaan
dengan sederhana
A : Masalah tidak terjadi
P : -
0 komentar:
Post a Comment