ASUHAN KEPERAWATAN HIDROSEFALUS

KONSEP DASAR
A.    Pengertian
    Hidrosefalus adalah keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinalis (CSS) dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirkan CSS. Harus dibedakan dengan pengumpulan cairan lokal tanpa tekanan intracranial yang meninggi seperti pada kista porensefali atau pelebaran ruangan, sesudah terjadinya atrofi otak.
B.    Anatomi dan Fisiologi
        Ruangan CSS mulai terbentuk pada minggu kelima masa embrio, terdiri dari system ventrikel, sisterna magna pada dasar otak dan ruang subaraknoid yang meliputi seluruh susunan saraf pusat (SSP). Hubungan antara system ventrikel dan ruang subaraknoid adalah melalui foramen Magendie di median dan foramen Luschka di sebelah lateral ventrikel IV.
Aliran CSS yang normal ialah dari ventrikel lateralis melalui foramen Monroi ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yang sempit akuaduktus Sylvii ke ventrikel IV dan melalui foramen Luschka dan Magendie ke dalam ruang subaraknoid melalui sisterna magna.
Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan resorpsi CSS oleh sistem kapiler.
C.    Macam-Macam Hidrosefalus
    Terdapat 2 macam Hidrosefalus, yaitu:
    1.    Hidrosefalus obstruktif
    Tekanan CSS yang tinggi disebabkan obstruksi pada salah satu tempat antara pembentukan CSS oleh pleksus koroidalis dan keluarnya dari ventrikel IV melalui foramen Luschka dan Magendie
    2.    Komunikans
        Bila tekanan CSS yang meninggi tanpa penyumbatan system ventrikel
D.    Etiologi
        Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam system ventrikel dan tempat absorpsi dalam ruang subaraknoid. Akibat penyumbatan terjadi dilatasi ruangan CSS di atasnya. Tempat yang sering tersumbat dan terdapat dalam klinik ialah foramen Monroi, foramen Luschka dan Magendie, sisterna magna dan sisterna basalis. Teoritis pembentukan CSS yang terlalu banyak dengan kecepatan absorpsi yang normal akan meyebabkan terjadinya hidrosefalus, namun dalam klinik sangat jarang terjadi, misalnya terlihat pelebaran ventrikel tanpa penyumbatan pada adenomata pleksus koroidalis. Berkurangnya absorpsi CSS pernah dilaporkan dalam kepustakaan pada obstruksi kronis aliran vena otak pada trombosius sinus longitudinalis. Contoh lain ialah terjadinya hidrosefalus setelah operasi koreksi daripada spina bifida dengan meningokel akibat berkurangnya permukaan untuk absorpsi.
        Penyebab penyumbatan aliran CSS yang sering terdapat pada bayi dan anak ialah:
1.    Kelainan bawaan (Kongenital)
disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim (misalnya Malformasi aqrnold-Chiari atau infeksi intrauterine
a.    Stenosis akuaduktus Sylvii
merupakan penyebab yang terbanyak pada hidrosefalus bayi dan anak (60% - 90%). Akuaduktus dapat merupakan saluran buntu sama sekali atau abnormal lebih sempit dari biasa. Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir atau progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.
b.    Spina bifida dan kranium bifida
Hidrosefalus pada kelainan ini biasanya berhubungan dengan sindrom Arnold-Chiari akibat tertariknya medula spinalis dengan medula oblongata dan sereblum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum sehingga terjadi penyumbatan sebagian atau total.
c.    Sindrom Dandy-Walker
Merupakan atresia kongenital foramen Luschka dan Magendie dengan akibat hidrosefalus obstruktif dengan pelebaran sistem ventrikel terutama ventrikel IV yang dapat sedemikian besarnya hingga merupakan suatu kista yang besar di daerah fosa posterior.
d.    Kista arakroid
Dapat terjadi kongenital tetapi dapat juga timbul akibat trauma sekunder suatu hematoma.
e.    Anomali pembuluh darah
Dalam kepustakaan dilaporkan terjadinya hidosefalus akibat areurisma-arterio-vena yang mengenai arteria serebralis posterior dengan vena Galeni atau sinus transversus akibat obstruksi akuaduktus.
2.    Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen sehingga dapat terjadi obliterasi ruangan subaraknoid. Pelebaran ventrikel pada fase akut meningitis purulenta terjadi bila aliran CSS terganggu oleh obstruksi mekanik eksudat purulen di akuaduktus Sylvii atau sisterna basalis. Lebih banyak hidrosefalus terdapat pasca meningitis. Pembesaran kepala dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan sesudah sembuh dari meningitisnya. Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Pada meningitis serosa tuberkulosa, perlekatan meningen terutama terdapat di daerah basal sekitar sisterna kiasmatika dan interpendunkularis, sedangkan pada meningitis purulenta lokasinya lebih besar.
3.    Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang dapat terjadi disetiap tempat aliran CSS. Pengobatan dalam hal ini ditujukan kepada penyebabnya dan apabila tumor tidak mungkin dioperasi, maka dapat dilakukan tindakan paliatif dengan mengalirkan CSS melalui saluran buatan atau pirau. Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV atau akuaduktus Sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari sereblum, sedangkan penyumbatan bagian depan ventrikel III biasanya disebabkan suatu kraniofaringioma.
4.    Perdarahan
Telah banyak dibuktikan bahwa perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi akibat orgisasi dari darah itu sendiri.


E.    Patofisiologi
    Hidrosefalus terjadi karena ada gangguan absorbsi CSF dalam subarachnoid (communicating hidrosefalus) dan atau adanya obstruksi dalam ventrikel yang mencegah CSF masuk ke rongga subarachoid karena infeksi, neoplasma, perdarahan, atau kelainan bentuk perkembangan otak janin (noncomunicating hidrosefalus)
    Cairan terakumulasi dalam ventrikel dan mengakibatkan dilatasi ventrikel dan penekanan organ-organ yang terdapat dalam otak.
F.    Komplikasi
    Peningkatan tekanan intracranial
    Infeksi: septicemia, endokarditis, infeksi luka, nefritis, meningitis, ventrikulitis, abses otak
    Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik
    Hematomi subdural, peritonitis, abses abdomen, perforasi organ dalam rongga abdomen, fistula, hernia, dan ileus
    Kematian
Infeksi,neoplasma, perdarahan,   
Malformasi perkembangan otak janin

    Gangguan absorpsi cairan                obstruksi aliran
Serebrospinal di ruang subarachoid    cairan serebrospinal
    (communicating hydrocephalus)    (noncomunicating hydrocephalus)

G.    Manifestasi Klinik
        Dibedakan menjadi dua, yaitu pada bayi dan masa kanak-kanak:
1.    Masa Bayi:
    Kepala membesar, fontanel anterior menonjol, vena pada kulit kepala dilatasi dan terlihat jelas pada saat bayi menangis, terdapat bunyi cracked-pot (tanda Macewen), mata melihat ke bawah (tanda setting-sun), mudah terstimulasi, lemah, kemampuan makan kurang, perubahan kesadaran, opisthotonus, dan spatik pada ekstermitas bawah
    Pada bayi dengan malformasi Arnold-Chiari, bayi mengalami kesulitan menelan, bunyi nafas stridor, kesulitan bernafas, apnea, aspirasi, dan tidak ada refleks muntah
2.    Masa Kanak-kanak
    Sakit kepala, muntah, papil oedema, strabismus, ataxia, mudah terstimulasi, letargi, aptis, bingung, bicara inkoheren
H.    Pemeriksaan Diagnostik
    Pada anak yang lebih besar kemungkinan hidrosefalus diduga bila terdapat gejala dan tanda tekanan intrakranial yang meninggi. Tindakan yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis ialah transiluminasi kepala, ultrasonografi kepala bila ubun-ubun besar belum menutup, foto rontgen kepala dan tomografi komuter (CT scan). Pemeriksaan untuk menentukan lokalisasi penyumbatan ialah dengan menyuntikkan zat warna PSP ke dalam ventrikel lateralis dan menampung pengeluarannya dari fungsi lumbal untuk mengetahui penyumbatan ruang subaraknoid. Sebelum melakukan uji PSP ventikel ini dilakukan dahulu untuk melengkapi pemeriksaan. Namun dengan adanya pemeriksaan CT scan kepala, uji PSP ini tidak dikenakan lagi.
I.    Penatalaksaan
    Pada sebagian penderita pembesaran kepala berhenti sendiri (arrested hydrocephalus), mungkin oleh rekanalisasi ruang subaraknoid atau kompensasi pembentukan CSS yang berkurang (Laurence, 1965).
Tindakan bedah belum ada yang memuaskan 100%, kecuali bila penyebabnya ialah tumor yang masih dapat diangkat.
    Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi hidrosefalus, menangani komplikasi, mengatasi efek hidrosefalus atau gangguan perkembangan.
        Ada 3 prinsip pengobatan hidrosefalus:
1.    Mengurangi produksi CSS dengan merusak sebagian pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi (pembedahan) atau koagulasi, akan tetapi hasilnya tidak memuaskan.Obat azetasolamid (Diamox) dikatakan mempunyai khasiat inhibisi pembentukan CSS
2.    Memperbaiki hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorpsi yakni menghubungkan ventrikel dengan subaraknoid. Misalnya ventrikulosisternostomi Torkildsen pada stenosis akuaduktus. Pada anak hasilnya kurang memuaskan, karena sudah ada insufisiensi fungsi absorpsi
3.    Pengeluaran CSS ke dalam organ ekstrakranial.
a.    Drainase ventrikulo-peritoneal
b.    Drainase lombo-peritoneal
c.    Drainase ventrikulo-pleural
d.    Drainase ventrikulo-ureterostomi
e.    Drainase ke dalam antrum mastoid
f.    Cara yang kini dianggap terbaik yakni mengalirkan CSS ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter yang berventil (‘Holter valve’) yang memungkinkan pengaliran CSS ke satu arah. Keburukan cara ini ialah bahwa kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak. Hasilnya belum memuaskan, karena masih sering terjadi infeksi sekunder dari sepsis.
J.    Fokus Keperawatan
    Pengkajian
•    Riwayat keperawatan
•    Kaji adanya pembesaran kepala pada bayi, vena terlihat jelas pada kulit kepala, bunyi cracked-pot pada perkusi, tanda setting sun, penurunan kesadaran, opisthotonus, dan spatik pada ekstermitas bawah, tanda peningkatan tekanan intrakranial (muntah, pusing, papil edema), bingung
•    Kaji lingkar kepala
•    Kaji ukuran ubun-ubun, bila menangis ubun-ubun menonjol
•    Kaji perubahan tanda vital khususnya pernafasn
•    Kaji pola tidur, perilaku dan interaksi
Diagnosa Keperawatan
1.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intrakranial
2.    Resiko injury berhubungan dengan pemasangan shunt
3.    Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan adanya tindakan untuk mengurangi tekanan intrakranial
4.    Resiko infeksi berhubungan dengan efek pemasangan shunt
5.    Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi yang mengancam kehidupan anak
6.    Antisipasi berduka berhubungan dengan kemungkinan kehilangan anak
Perencanaan
1.    Anak akan menunjukkan tidak adanya tanda-tanda komplikasi dan perfusi jaringan serebral adekuat
2.    Anak akan menunjukkan tanda-tanda terpasangnya shunt dengan tepat
3.    Anak tidak akan menunjukkan tanda-tanda injury
4.    Anak tidak akan menunjukkan tanda-tanda infeksi
5.    dan 6.    Orang tua akan menerima anak dan akan mencari bantuan untuk mengatasi rasa berduka
Implementasi
    1.    dan 3.     Mencegah komplikasi
•    Mengukur lingkar kepala setiap 8 jam
•    Memonitor kondisi fontanel
•    Mengatur posisi anak miring ke arah yang tidak dilakukan tindakan operasi
•    Menjaga posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur untuk menghindari pengurangan tekanan intrakranial yang tiba-tiba
•    Mengobservasi dan menilai fungsi neurologis setiap 15 menit hingga tanda-tanda vital stabil
•    Melaporkan segera setiap perubahan tingkah laku (misalnya: mudah terstimulasi, menurunnya tingkat kesadaran) atau perubahan tanda-tanda vital (meningkatnya tekanan darah, denyut nadi perlahan)
•    Menilai keadaan balutan terhadap adanya perdarahan dan daerah sekitar operasi terhadap tanda-tanda kemerahan dan pembengkakan setiap 15 menit hingga tanda vital stabil, selanjutnya setiap 2 jam
•    Mengganti posisi setiap 2 jam dan jika perlu gunakan matras yang berisi udara untuk mencegah penekanan yang terlalu lama pada daerah tertentu

    2.    dan 4.    Mencegah terjadinya infeksi dan injury
•    Melaporkan segera jika terjadi perubahan tanda vital (meningkatnya temperatur tubuh) atau tingkah laku (mudah terstimulasi, menurunnya tingkat kesadaran) segera
•    Memonitor daerah sekitar operasi terhadap adanya tanda-tanda kemerahan atau pembengkakan
•    Pertahankan terpasangnya kondisi shunt tetap baik. Jika kondisi shunt yang tidak baik, maka segera untuk berkolaborasi untuk pengangkatan atau penggantian shunt
•    Lakukan pemijitan pada selang shunt untuk menghindari sumbatan pada awalnya
5.    dan 6.    Membantu penerimaan orang tua dengan keadaan anak dan dapat berpartisipasi
•    Memberikan kesempatan pada orang tua/ anggota keluarga untuk mengekspresikan perasaan
•    Menghindarkan dalam memberikan pernyataan yang negatif
•    Menunjukkan tingkah laku yang menerima keadaan anak (menggendong, berbicara, memberikan kenyamanan pada anak)
•    Memberikan dorongan pada orang tua untuk membantu perawatan anak, ijinkan orang tua melakukan perawatan pada anak dengan optimal
•    Menjelaskan seluruh tindakan dan pengobatan yang dilakukan
•    Memberikan dukungan pada tingkah laku orang tua yang positif
•    Mendiskusikan tingkah laku orang tua yang menunjukkan adanya frustasi
    Perencanaan Pemulangan
•    Ajarkan untuk perawatan dan balutan pemasangan shunt dan jelaskan tanda-tanda infeksi dan malfungsi dari shunt
•    Anjurkan untuk melapor ke perawat atau dokter bila ada sumbatan shunt
•    Jelaskan tentang obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kebutuhan mempertahankan tekanan darah (seperti anti kejang)
•    Jelaskan pentingnya kontrol ulang

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer. A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. EGC: Jakarta.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Universitas Indonesia. Buku kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Universitas Indonesia: Jakarta.
Suriadi, Rita Yuliani, Asuhan Keperawatan pada Anak edisi I. PT. Fajar Interpratama