askep GLUKOMA

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, penulis akhirnya mampu menyelesaikan tugas menyusun makalah ini, yang bertujuan untuk memenuhi syarat mengikuti mata kuliah Sistem Persepsi Sensori. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan kemampuan yang ada pada diri penulis.

Kendatipun begitu penulis telah berusaha sekuat tenaga untuk, mengolah data, menganalisa data, yang akhirnya menyusun ke dalam bentuk yang sudah jadi ini. Dalam penulisan makalah ini, penulis mengalami sedikit hambatan yakni kurangnya buku referensi yang mendukung. Namun atas pertolongan Allah SWT serta dorongan dan dukungan sahabat-sahabat, hambatan tersebut tidak begitu berarti bagi penulis.
Penulis tidak bekerja sendirian di dalam penyusunan makalah ini, karena tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak maka mustahil makalah ini dapat penulis selesaikan. Oleh sebab itu perkenankanlah penulis menyampaikan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada :

1.    dr.H.Parno Widjoyo,S.Far., selaku Ketua Stikes Cendekia Utama Kudus
2.    Ns.Nor Faidah,S.Kep., selaku ketua prodi PSIK

3.     Ns.Wahyu Yustianto,S.Kep., selku Dosen mata pelajaran Sistem Persepsi Sensori yang memberi tugas dan telah membimbing penulis dalam pembuatan makalah ini.
Tidak ada kata lain yang lebih indah kecuali mengucap terima kasih kepada beliau. Beliau yang dengan sabar membimbing penulis.
Akhirnya dengan lapang dada penulis menerima kritik dan saran yang sifatnya memberi pengarahan menuju perbaikan. Mudah-mudahan makalah ini bermanfaat bagi pembaca, paling tidak sebagai studi pembanding dengan makalah lain. Amin.

                                Kudus,  April 2013

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul         i
Kata Pengantar         ii
Daftar Isi         iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang         1
1.2 Tujuan Penulisan         1
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi        2
2.2 Etiologi        2
2.3 Patofisiologis        2
2.4 Pathway        3
2.5 Klasifikasi         3
2.6 Manifestasi Klinis        3
2.7 Pemeriksaan Diagnostik         5
2.8 Penatalaksanaan        6
2.9 Pencegahan         7
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN GLAUKOMA
3.1 Pengkajian        8
3.3 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan         9
BAB IV PENUTUP
4.1 Simpulan         12
4.2 Saran         12
DAFTAR PUSTAKA






BAB 1
PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang

Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan di masyarakat barat. Di perkirakan di Amerika Serikat ada 2 juta orang yang menderita glaukoma. Diantara mereka, hampir setengahnya mengalami gangguan penglihatan, dan hampir 20. 000 benar-benar buta.
Bila glaukoma didiagnosis lebih awal dan ditangani dengan benar, kebutaan  hampir selalu dapat dicegah. Namun kebanyakan kasus glaukoma tidak bergejala sampai sudah terjadi kerusakan ekstensif irreversible. Maka pemeriksaan rutin dan sering mempunyai peran penting dalam mendeteksi penyakit ini.
Glaukoma mengenai semua usia namun lebih banyak sesuai tambahan usia, mengenai sekitar 2% orang berusia diatas 35 tahun. Resiko lainnya diabetes, orang Amerika keturunan Afrika, yang mempunyai riwayat keluarga penderita glaukoma  dan mereka pernah mengalami trauma atau pembedahan mata, atau orang yang pernah mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang.

1.2    Tujuan Penulisan
1.    Tujuan Umum
Setelah dilaksanakan diskusi dan seminar diharapkan mahasiswa dapat mengerti tentang Asuhan Keperawatan Glaukoma.
2.    Tujuan Khusus
Setelah dilaksanakan diskusi dan seminar tinjauan asuhan keperawatan Glaukoma mahasiswa dapat mengerti :
1)    Mengetahui pengertian Glaukoma
2)    Mengerti konsep gangguan Glaukoma
3)    Dapat melakukan pengkajian serta pembuatan asuhan keperawatan dengan Glaukoma.



BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

Glaukoma adalah sekelompok kelainan/kerusakan mata yang ditandai dengan berkurangnya peningkatan tekanan. (Long,1996)
Glaukoma adalah kelompok penyakit mata yang ditandai dengan berkurangnya lapang pandang akibat kerusakan saraf optikus kerusakan ini berhubungan dengan peningkatan TIO yang terlalu tinggi. (Smeltzer,2001)
Semakin tinggi tekanannya, semakin cepat kerusakan saraf optikus tersebut berlangsung. Peningkatan TIO terjadi akibat perubahan patologis yang menghambat peredaran normal humor aques.
2.2 Etiologi
Bilik anterior dan bilik posterior mata terisi oleh cairan encer yang disebut humor aqueus. Bila dalam keadaaan normal, cairan ini dihasilkan didalam bilik posterior, melewati pupil masuk kedalam bilik anterior lalu mengalir dari mata melalui suatu saluran. Jika aliran cairan ini terganggu (biasanya karena penyumbatan yang menghalangi keluarnya cairan dari bilik anterior), maka akan terjadi peningkatan tekanan. (Tn.2012)
Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf optikus dan retina di bagian belakang mata. Akibatnya pasokan darah kesaraf optikus berkurang sehingga sel-sel sarafnya mati. Karena saraf optikus mengalami kemunduran, maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata. Yang pertama terkena adalah lapang pandang tepi, lalu diikuti oleh lapang pandang sentral. Jika tidak diobati, glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan.
2.3 Patofisiologi
Tekanan intraokuler dipertahankan oleh produksi dan pengaliran humor aqueus yang terus menerus di rongga anterior. Glaukoma terjadi bila ada hambatan dalam pengaliran humor aqueus yang menyebabkan peningkatan TIO. Bila tekanan terus meningkat dapat terjadi kerusakan mata saraf-saraf optik, gangguan penglihatan dan sel – sel saraf retina beregenerasi. Perubahan pertama sebelum sampai hilangnya penglihatan adalah perubahan penglihatan perifer, bila hal ini tidak segera ditangani bisa timbul kebutaan. (Ilyas,1998)
2.4 Pathway (Terlampir)

2.5 Klasifikasi
Glaukoma terbagi menjadi (Smeltzer,2001) :
1.    Glaukoma sudut terbuka
2.    Glaukoma sudut tertutup
3.    Glaukoma kongenitalis
4.    Glaukoma sekunder

Keempat jenis glaukoma ini ditandai dengan peningkatan tekanan di dalam bola mata dan karenanya semuanya bisa menyebabkan kerusakan saraf optikus yang progresif.
2.6 Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang timbul pada penderita glaucoma (Ilyas,1998), adalah :
1.    Glaukoma Sudut Terbuka
Pada glaukoma sudut terbuka, saluran tempat mengalirnya humor aqueus  terbuka, tetapi cairan dari bilik anterior mengalir terlalu lambat. Secara bertahap akan meningkat (hampir selalu pada kedua bola mata) dan menyebabkan kerusakan saraf optikus serta penurunan fungsi penglihatan yang progresif. Hilangnya fungsi penglihatan pada bagian lapang pandang dan jika tidak diobati pada akhirnya akan menjalar keseluruh bagian lapang pandang, meyebabkan  kebutaan.
Glaukoma sudut terbuka sering terjadi setelah usia 35 tahun, tetapi kadang terjadi pada anak-anak. Penyakit ini cenderung diturunkan dan paling sering ditemukan pada penderita diabetes atau myopia. Glaukoma sudut terbuka lebih sering terjadi biasanya penyakit ini lebih berat jika diderita oleh orang kulit hitam.
Pada awalnya, peningkatan tekanan didalam mata tidak menimbulkan gejala. Lama kelamaan timbul gejala :
•    penyempitan lapang pandang tepi.
•    Sakit kepala ringan
•    Gangguan penglihatan yag tidak jelas (misalnya : melihat lingkaran di sekeliling cahaya lampu atau sulit beradaptasi pada kegelapan).
Pada akhirnya terjadi peyempitan lapang pandang yang menyebabkan penderita sulit melihat benda-benda yang terletak disisi lain ketika penderita melihat lurus kedepan (disebut penglihatan terowongan). Glaukoma sudut terbuka mungkin baru menimbulkan gejala setelah terjadinya kerusakan yang tidak dapat diperbaiki.
2.    Glaukoma Sudut Tertutup
Glaukoma sudut tertutup terjadi jika saluran tempat mengalirnya humor aqueus terhalang oleh iris. Setiap hal yang menyebabkan pelebaran pupil (misalnya :  cahaya redup, tetes mata pelebaran pupil yang digunakan untuk pemeriksaan atau obat tertentu) bisa menyebabkan penyumbatan aliran cairan karena terhalang oleh iris. Iris bisa menggeser kedepan dan secara tiba-tiba menutup saluran humor aqueus sehingga terjadi peningkatan tekanan didalam mata secara mendadak.
Serangan bisa dipicu oleh pemakaian tetes mata yang melebarkan pupil atau bisa juga timbul tanpa adanya pemicu. Glaukoma akut bisa sering terjadi karena pupil secara alami akan melebar dibawah cahaya yang redup. Episode akut dari glaukoma sudut tertutup dapat menyebabkan:
•    Penurunan fungsi penglihatan ringan
•    Terbentuknya lingkaran berwarna di sekeliling cahaya
•    Nyeri pada mata dan kepala.
Gejala tersebut berlangsung hanya bebrapa jam sebelum terjadinya serangan lebih lanjut. Serangan lanjutan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan secara mendadak dan nyeri mata yang berdenyut. Penderita juga mengalami mual dan muntah. Kelopak mata membengkak, mata berair dan merah. Pupil melebar dan tidak mengecil jika diberi sinar yang terang. Sebagian besar gejala akan menghilang setelah pengobatan, tetapi serangan tersebut bisa berulang. Setiap serangan susulan akan semakin mengurangi lapang pandang penderita.
3.    Glaukoma Kongenitalis
Glaukoma kongenitalis sudah ada sejak lahir dan terjadi akibat gangguan perkembangan saluran humor aqueus. Glaukoma seringkali diturunkan.
4.    Glaukoma Sekunder
Glaukoma sekunder terjadi jika mata mengalami kerusakan akibat :
•    Infeksi
•    Peradangan
•    Tumor
•    Katarak yang meluas
•    Penyakit mata yang mempengaruhi pengaliran humor aqueus dari bilik anterior.
    Penyebab paling sering ditemukan adalah uveitis. Penyebab lainnya adalah penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata dan pendarahan kedalam mata. Beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga bisa menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.
2.7 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan mata yang biasa dilakukan adalah :
1.    Pemeriksaan dengan oftalmoskop bisa menunjukkan  adanya perubahan pada saraf optikus akibat Glaukoma.
2.    Pengukuran tekanan intraokuler dengan tonometri.
Tekanan didalam bilik anterior disebut tekanan intraokuler dan bisa diukur dengan menggunakan tonometri. Biasanya jika tekanan intraokuler lebih besar dari 20-22 mm, dikatakan telah terjadi peningkatan tekanan. Kadang Glaukoma terjadi pada tekanan normal.
3.    Pengukuran lapang pandang.
4.    Ketajaman penglihatan.
5.    Tes Refraksi
6.    Respon refleks pupil
7.    Pemeriksaan slit lamp
8.    Pemeriksaan gonioskopi (lensa khusus untuk mengamati saluran humor aqueus)

2.8 Penatalaksanaan    
Pengobatan yang dapat dilakukan (Darling ,2001), yaitu :
1.    Glaukoma Sudut Terbuka
Obat tetes mata biasanya bisa mengendalikan Glaukoma sudut terbuka. Obat tetes yang pertama diberikan adalah beta bloker (misalnya timonol, betaxolol, carteolol, levobunolol atau metipranolol), yang kemungkinan akan mengurangi pembentukan cairan didalam mata. Juga diberikan pilocarpine unuk memperkecil pupil dan meningkatkan pengaliran cairan dari bilik anterior. Obat lainnya yang juga diberikan adalah epinephrine, dipivephrine, atau carbacol (untuk memperbaiki pengaliran cairan atau mengurangi pembentukan cairan).
Jika glaukoma tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan atau efek sampingnya tidak dapat ditorelir oleh penderita, maka dilakukan pembedahan untuk meningkatkan  pengaliran cairan dari bilik anterior. Digunakan sinar laser untuk membuat lubang didalam didalam iris atau dilakukan pembedahan untuk memotong sebagian iris  (iridotomi).
2.    Glaukoma Sekunder
Pengobatan Glaukoma tergantung pada penyebabnya. Jika penyebabnya adalah peradangan, diberikan corticosteroid dan obat untuk melebarkan pupil. Kadang dilakukan pembedahan.
3.    Glaukoma Kongenitalis
Untuk mengatasi Glaukoma konginetalis dilakukan pembedahan.
a.    Gloukoma sudut terbuka
Pembedahaan diindikasikan bila cara konservatif gagal.
Prosedur : laser trabecula plasty. Dimana suatu laser zat argon disaratkan langsung ke jaringan. Trabekular untuk merubah susunan jaringan dan membuka aliran dari humor aqeous.
b.    Gloukoma sudut tertutup
biasanya memerlukan pembedahan  iridatomy atau iridectomy perifer. Prosedur penyaringan dilakukan bila prosedur lain gagal untuk menekan peningkatan IOP prosedur terpilih biasanya Trabeculectomy yaitu membuat pembukaan antara ruang anterior dan rongga dan rongga sub konjungtiva.
2.8 Pencegahan
Tidak ada tindakan yang dapat mencegah terjadinya Glaukoma sudut terbuka. Jika penyakit ini ditemukan secara dini, maka hilangnya fungsi penglihatan dan kebutaan bisa dicegah dengan pengobatan.
Orang-orang yang memiliki resiko menderita  Glaukoma sudut tertutup sebaiknya menjalani pemeriksaan mata yang rutin dan jika resikonya tinggi sebaiknya menjalani iridotomi untuk mencegah serangan akut.(Tn,2012)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN GLAUKOMA
3.1 Pengkajian
Pengkajian yang dapat dilakukan pada pasien glaucoma adalah :
1.    Aktivitas / Istirahat    :
Perubahan aktivitas biasanya / hobi      sehubungan dengan gangguan penglihatan.
2.    Makanan / Cairan        :
Mual, muntah (glaukoma akut)
3.    Neurosensori        :
-    Gangguan penglihatan (kabur/tidak jelas), sinar terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan dekat/merasa di ruang gelap (katarak).
-    Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi sekitar sinar, kehilangan penglihatan perifer, fotofobia(glaukoma akut).
-    Perubahan kacamata/pengobatan tidak memperbaiki penglihatan.
-    Tanda : Papil menyempit dan merah/mata keras dengan kornea berawan dan peningkatan air mata.
4.    Nyeri / Kenyamanan    :
-    Ketidaknyamanan ringan/mata berair (glaukoma kronis)
-    Nyeri tiba-tiba/berat menetap atau tekanan pada dan sekitar mata, sakit kepala (glaukoma akut).
5.    Penyuluhan / Pembelajaran
-    Riwayat keluarga glaukoma, DM, gangguan sistem vaskuler.
-    Riwayat stres, alergi, gangguan vasomotor (contoh: peningkatan tekanan vena), ketidakseimbangan endokrin.
-    Terpajan pada radiasi, steroid/toksisitas fenotiazin.
6.    Pemeriksaan Diagnostik
a.    Kartu mata Snellen/mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan) : Mungkin terganggu dengan kerusakan kornea, lensa, aquous atau vitreus humor, kesalahan refraksi, atau penyakit syaraf atau penglihatan ke retina atau jalan optik.
b.    Lapang penglihatan : Penurunan mungkin disebabkan CSV, massa tumor pada hipofisis/otak, karotis atau patologis arteri serebral atau glaukoma.
c.    Pengukuran tonograf : Mengkaji intraokuler (TIO) (normal 12-25 mmHg)
d.    Pengukuran gonioskopi : Membantu membedakan sudut terbuka dari sudut tertutup glaukoma.
e.    Tes Provokatif : digunakan dalam menentukan tipe glaukoma jika TIO normal atau hanya meningkat ringan.
f.    Pemeriksaan oftalmoskopi : Mengkaji struktur internal okuler, mencatat atrofi lempeng optik, papiledema, perdarahan retina, dan mikroaneurisma.
g.    Darah lengkap, LED : Menunjukkan anemia sistemik/infeksi.
h.    EKG, kolesterol serum, dan pemeriksaan lipid: Memastikan aterosklerosisi,PAK.
i.    Tes Toleransi Glukosa : Menentukan adanya DM.

3.2     Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1.    Gangguan sensori perseptual:penglihatan b.d gangguan penerimaan;gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang progresif.
Kriteria Hasil :
-    Pasien akan berpartisipasi dalam program pengobatan
-    Pasien akan mempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut.
     Intervensi :
1)    Pastikan derajat/tipe kehilangan penglihatan
2)    Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan
3)    Tunjukkan pemberian tetes mata, contoh menghitung tetesan, menikuti jadwal, tidak salah dosis
4)    Lakukan tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan, contoh, kurangi kekacauan,atur perabot, ingatkan memutar kepala ke subjek yang terlihat; perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam.
5)    Kolaborasi obat sesuai dengan indikasi.

2.    Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan dampak peningkatan tekanan intra okular.
Kriteria Hasil :
-    Klien tidak mengeluh nyeri.
-    Tekanan intra okular normal/turun.
-    Ekspresi wajah tenang
Intervensi :
1)    Jelaskan pada klien tentang sebab-sebab nyeri.
2)    Istirahatkan klien dalam ruangan yang tidak menyilaukan mata dengan posisi kepala agak ekstensi atau posisi yang nyaman bagi klien.
3)    Observasi tipe dan lokasi nyeri.
4)    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.
3.    Resiko injury berhubungan dengan menurunnya penglihatan perifer.
Kriteria Hasil :
-    Klien dapat menjelaskan cara mencegah injury
Intervensi :
1)    Jelaskan asal mula penurunan penglihatan perifer dan hubungannya suka menabrak benda.
2)    Anjurkan untuk menengokkan kepala untuk melihat ke setiap sisi.
3)    Atur ruangan agar leluasa untuk berjalan-jalan.
4.    Ansietas b. d faktor fisilogis, perubahan status kesehatan, adanya nyeri, kemungkinan/kenyataan kehilangan penglihatan ditandai dengan ketakutan, ragu-ragu, menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup.
Kriteria Hasil :
-    Pasien tampak rileks dan melaporkan ansitas menurun sampai tingkat dapat diatasi.
-    Pasien menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah
-    Pasien menggunakan sumber secara efektif
Intervensi :   
1)    Kaji tingkat ansitas, derajat pengalaman nyeri/timbulNya gejala tiba-tiba dan pengetahuan kondisi saat ini.
2)    Berikan informasi yang akurat dan jujur. Diskusikan kemungkinan bahwa pengawasan dan pengobatan mencegah kehilangan penglihatan tambahan.
3)    Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan.
4)    Identifikasi sumber/orang yang menolong.

5.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan b.d kurang terpajan/tak mengenal sumber, kurang mengingat, salah interpretasi, ditandai dengan ;pertanyaan, pernyataan salah persepsi, tak akurat mengikuti instruksi, terjadi komplikasi yang dapat dicegah.
Kriteri Hasil :
-    Pasien menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
-    Mengidentifikasi hubungan antar gejala/tanda dengan proses penyakit
-    Melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alasan tindakan.
Intervensi :  
1)    Diskusikan perlunya menggunakan identifikasi, contoh Gelang Waspada-Medik
2)    Tunjukkan tehnik yang benar pemberian tetes mata.
3)    Izinkan pasien mengulang tindakan.
4)    Kaji pentingnya mempertahankan jadwal obat, contoh tetes mata. Diskusikan obat yang harus dihindari, contoh midriatik, kelebihan pemakaian steroid topikal.
5)    Identifikasi efek samping/reaksi merugikan dari pengobatan (penurunan nafsu makan, mual/muntah, kelemahan, jantung tak teratur dll.
6)    Dorong pasien membuat perubahan yang perlu untuk pola hidup
7)    Dorong menghindari aktivitas,seperti mengangkat berat/mendorong, menggunakan baju ketat dan sempit.
8)    Diskusikan pertimbangan diet, cairan adekuat dan makanan berserat.
9)    Tekankan pemeriksaan rutin.
10)    Anjurkan anggota keluarga memeriksa secara teratur tanda - tanda glaukoma.






BAB IV
PENUTUP
4.1 Simpulan
Istilah glaukoma merujuk pada kelompok penyakit berbeda dalam hal patrofisiologi klinis dan penanganannya. Biasanya ditandai dengan berkurangnya lapang pandang akibat kerusakan saraf optikus. Kerusakan ini berhubungan dengan derajat tio, yang terlalu tinggi untuk berfungsinya saraf optikus secara normal. Semakin tinggi tekanannnya, semakin cepat kerusakan saraf optikus berlangsung. Peningkatan tio terjadi akibat perubahan patologis yang menghambat peredaran normal dan humor aqueus.

4.2 Saran
Dianjurkan bagi semua yang mempunyai faktor resiko penderita glaukoma, yang berusia diatas 35 tahun menjalani pemeriksaan berkala pada oftalmologis untuk mengkaji TIO, lapang pandang, dan kaput neuri optisi.
Meskipun tidak ada penanganan untuk glaukoma, namun dapat dikontrol dengan obat, kadang diperlukan laser atau konvensional (insisional). Tujuan penanganan adalah untuk menghentikan atau memperlambat perkembangan agar dapat mempertahankan penglihatan yang baik sepanjang hidup.













DAFTAR PUSTAKA

Darling V.H & Thorpe M.R.(2001). Perawatan mata.Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica dan Andi Yogyakarta.
Doenges, Marolynn E.( 1999 ). Rencana asuhan keperawatan, Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta : EGC
Ilyas Sidharta.(1998). Penuntun ilmu penyakit mata. Cet. 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Long, Barbara C.(1996).Perawatan medikal bedah (Suatu pendekatan proses keperawatan). Bandung: Yayasan IAPK Pajajaran Bandung.
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G Bare. 2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC.
Tn.2012.”Gejala dan Penyebab Glaukoma”.(Online).http://www.obatglaukoma.com/gejala-dan-penyebab-glaukoma,diakses pada tanggal 18 april 2013.