askep hemangioma

 PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN ANAK

 

Nama Mahasiswa :

NIM :

Fakultas Ilmu Keperawatan

Tempat Praktek : R-BCH RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tanggal Praktek : 26 – 27 April 1999

 

A. Identitas Data

Nama : Rohmatun

Umur : 9 Bulan

Nama Ayah/Ibu : Zaeni/Nur

Pekerjaan Ayah : Buruh

Pekerjaan Ibu : -

Alamat : Kampung Rawa Tengah RT 06/RW 07 No.10 Johor Baru Jak-Pus

Kultur : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMP

 

B. Keluhan Utama

Untuk operasi benjolan sebesar telur puyuh di tengkuk sebelah kanan

 

C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1. Prenatal

Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan 6 x di bidan, TT (+), emesis/hiperemesis (-), tidak mengikuti senam hamil

2. Natal

Anak lahir di bidan swasta, lahir spontan langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram

3. Postnatal

Selama postnatal, tidak ada keluhan, anak minum ASI dan tidak diberikan makanan tambahan, sakit berat selama periode ini tidak ada

 

D. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil

Anak tidak pernah sakit berat hanya batuk dan pilek biasa, dua minggu yang lalu anak terkena cacar air dan sekarang sudah sembuh. Benjolan pada tengkuk dimulai pada 40 hari setelah kelahiran dengan kemerahan pada area tengkuk kanan. Kemudian semakin membesar. Saat cacar, benjolan juga terkena dan terluka sehingga mengeluarkan darah.

2. Pernah dirawat di rumah sakit

Tidak pernah

3. Obat-obatan yang digunakan

Bila anak sakit biasanya diberikan obat-obat bebas (seperti bodrexin, tempra dll). Untuk keluhan benjolan tidak pernah diberikan obat.

4. Tindakan operasi

Tidak pernah

5. Alergi

Pada daerah kepala dan punggung nampak bintik-bintik biang keringat berwarna kemerahan. Menurut ibu, tidak ada riwayat alergi.

6. Kecelakaan

Menurut ibu anaknya pernah terjatuh dari tempat tidur sebanyak dua kali tapi tidak apa-apa hanya menangis saja

7. Imunisasi

Lengkap, kecuali Campak yang belum diberikan karena anak sempat sakit cacar air.

 

E. Riwayat Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes mellitus dan penyakit gangguan jiwa

Genogram :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh

Yang mengasuh anak adalah ibu sendiri dan kadang-kadang dibantu oleh nenek klien

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Anak adalah anak kedua dengan kakak berusia 4 tahun, anak sering bertengkar dengan kakaknya karena berebutan mainan. Secara umum hubungan dengan anggota keluarga baik.

3. Hubungan dengan teman sebaya

Klien berumur 9 bulan dan belum mampu berinteraksi dengan teman sebaya

4. Pembawaan secara umum

Klien tampak lincah dan suka menggumamkan kata-kata yang belum jelas artinya

 

G. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai

Anak hanya mendapat ASI dan air putih saja sejak lahir. Ibu pernah mencoba memberikan susu formula dan bubur promina tetapi anak tidak mau dan memuntahkannya. Produksi ASI menurut ibu masih cukup tetapi sudah mulai berkurang daripada bulan lalu. Anak menyusui 10 – 12 kali sehari dan bila rewel langusng diberikan ASI.

2. Pola tidur

Anak tidur 10 – 12 jam sehari

3. Mandi

Anak dimandikan dua kali sehari, memakai sabun dikeringkan dengan handuk dan bedak gatal untuk mengobati biang keringat setelah mandi.

4. Aktifitas bermain

Anak sangat aktif bermain dan cepat bosan dengan satu jenis mainan.

5. Eliminasi

BAB 1 – 2 kali sehari, BAK 6 – 8 kali sehari, masih ngompol, tidak memakai pampers dengan alasan mahal.

 

H. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa Medis

Hemangioma Collii

2. Tindakan operasi

Eksisi area hemangioma

3. Status Nutrisi

Berat badan klien 9,5 kg (90 per sentil), menurut ibu terjadi penurunan setengah klilogram semenjak sakit cacar hingga sekarang, conjunctiva merah muda. Hb sebelum tranfusi 8,8 gr/dl dan post tranfusi 14,4 gr/dl (dua kali tranfusi).

4. Status cairan

Oedema tidak ada, tidak terpasang infus

5. Obat-obatan

Belum diberikan

6. Aktifitas

Selama dirawat, klien tidak ada perubahan dalam aktifitas dan tetap lincah

7. Tindakan keperawatan

Penyuluhan tentang persiapan operasi dan pemberian makanan pada anak

8. Hasil Laboratorium

Hb post tranfusi 14,4 gr/dl, Hematokrit 302 juta, leukosit 9200, Hb Plasma 372.000

9. X-Ray

Tidak dilakukan

10. Lain-lain

Benjolan mulai muncul dengan bercak kemerahan 40 hari setelah lahir dengan diameter 2 x 2 cm dan tidak terasa nyeri. Lemudian membesar dengan diameter 3 x 2 x 2 cm dengan ulserasi (+), darah (+). Mulai keluar darah campur lendir sejak benjolan terkena cacara air.

 

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum, kesadaran compos mentis tampak sakit ringan

2. Tinggi badan 60 cm

3. Lingkar kepala 42 cm

4. Berat badan 9,5 kg

5. Kulit, banyak bintik-bintik biang keringat, anak sering berkeringat

6. Tengkuk, terdapat benjolan sebesar telur puyuh pada area sebelah kanan, mengeluarkan darah. Kaku kuduk (-)

7. Mata, conjunctiva merah muda, sklera tidak pucat, simetris

8. Telinga, tidak terdapat perlukaan, tidak terdapat cairan, cerumen (+)

9. Hidung, tidak ada pilek, bersih

10. Mulut, bersih dan tidak terdapat stomatitis. Gigi atas tumbuh empat buah dan gigi bawah dua buah

11. Dada, simetris tidak tampak adanya chest indrawing

12. Paru-paru, suara nafas vesikuler, ronchi(-), wheezing (-)

13. Jantung, BJ I dan BJ II terdengar normal, murmur (-), gallop (-)

14. Perut, tidak distensi

15. Punggung, banyak bekas cacar air dan terdapat bintik biang keringat

16. Genitalia, tidak dikaji

17. Ektremitas, simetris, pergerakan baik  dan tidak ada kelainan

18. Kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan

19. Tanda vital, S 36,9 C, N 90 x per menit, R 35 kali per menit, T 80/50 mmHg

 

J. Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul

Anak masih malu-malu dan takut pada orang baru dan belum bisa lepas dari ibu atau bapaknya

2. Motorik Halus

Anak sudah bisa memegang benda kecil dengan jempol dan jari telunjuk tetapi belum begitu sempurna

3. Kognitif dan bahasa

Anak sudah bisa menggumamkan kata-kata yang belum bermakna misalnya ma…ma…pa….

4. Motorik Kasar

Anak sudah bisa berdiri dengan pegangan, anak bisa berjalan dengan dituntun dan belum bisa berdiri tanpa pegangan

 

K. Informasi Lain

Saat membersihkan darah dari luka pada benjolan ibu menggunakan kain gendongan, anak tampak tidak bersih. Ibu merasa cemas terhadap tindakan operasi, belum menandatangani informed consent.

 

L. Ringkasan riwayat keperawatan

Klien datang dengan keluhan benjolan pada tengkuk bagian kanan dan direncanakan akan dilakukan tindakan operasi pada tanggal 27 April 1999. Benjolan mengeluarkan darah sejak terkena cacar.

 

M. Masalah Keperawatan

1. Gangguan rasa aman : cemas

2. Resiko infeksi

3. Resiko injury

 

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI (Terlampir)

 

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Gangguan rasa aman : cemas b/d kurangnya informasi tentang tindakan operatif pada anak	1. Ortu akan menunjukkan rasa aman               2. Ortu dapat menjelaskan secara sederhana tentang prosedur atau hal-hal yang perlu dipehatikan pada fase pre dan post operatif             3. Klien menunjukkan relaksasi optimal dan support adekuat sebelum operasi	- Informasikan tentang persiapan operasi dan orientasikan orangtua dan anak terhadap lingkungan yang baru - Jelaskan dan diskusikan pada keluarga tentang waktu dan prosedur operasi   - Jelaskan persiapan prosedur operasi jika ada indikasi (nasogastrik tube, pasang IVFD, balutan luka, drainase)   - Jelaskan indikasi dilakukannya pembedahan khususnya prosedur operasi serta penjelasan prinsip dasar secara singkat - Berikan sedasi sebelum operasi, ciptakan lingkungan yang familier, tempatkan klien di ruangan yang menyenangkan dan jelaskan prosedur yang dijalani - Selama menunggu operasi anjurkan keluarga atau teman dekat untuk menemani anak	Mengurangi kecemasan orangtua terhadap lingkungan baru   Meningkatkan perasaan aman pada keluarga     Penjelasan yang adekuat menambah pemahaman sehingga terjalin kerjasama yang adekuat dengan perawat Merupakan informasi yang menguatkan keputusan ortu untuk tindakan operasi bagi anaknya   Meningkatkan relaksasi dan rasa aman           Memberi rasa aman dan dukungan pada klien
2	Resiko tinggi injury b/d prosedur pembedahan	1. Ortu dapat menerima inform konsent dengan benar disertai dokumentasi                           2. Klien menerima tindakan personal hygine sebelum operasi         3. Klien menerima persiapan operasi dengan tepat                 4. Klien terbebas dari komplikasi post operasi	- Tanyakan pada ortu apakah ada pertanyaan mengenai prosedur yang akan dilakukan - Cek inform konset apakah sudah ditandatangani, kontrak dengan dokter untuk menentukan apakah ortu telah mendapat informasi mengenai prosedur operasi - Cek ulang apakah inform konsent sudah ditandatangani saksi       - Mandikan dan cuci rambut serta bersihakn mulut klien sebelum operasi - Bersihkan daerah operasi sesuai prosedur     - Lakukan prosedur enema       - Lengkapi pemeriksaan laboratorium yang diprogramkan - Pertahankan anak tetap puasa   - Yakinkan anak mendapat cairan sebelum dipuasakan - Catat tanda vital, laporkan jika ada kelainan - Anjurkan anak untuk BAK sebelum premedikasi	Mengetahui pemahaman ortu dan sebagai bahan kolaborasi Inform konsent merupakan tanggung jawab kerja team           Sebagai perlindungan terhadap tuntutan orangtua terhadap tindakan operasi   Menurunkan resiko infeksi nasokomial     Mengurangi resiko infeksi pada area operasi   Mengosongkan rektum untuk mencegah kontaminasi saat operasi Deteksi awal kesiapan operasi   Mencegah terjadinya aspirasi   Mencegah resiko dehidrasi/hipoglikemia Mencegah resiko selama operasi   Mengosongkan kandung kemih untuk mencegah inkontinensia selama operasi
3	Resiko infeksi b/d perawatan tidak adekuat dari orangtua	Klien terbebas dari resiko infeksi	- Berikan penyuluhan pada orangtua untuk menjaga luka tetap bersih - Berikan penyuluhan pada keluarga tentang cara membersihkan nanah atau darah dengan gaas bersih - Observasi adanya tanda-tanda infeksi	Memotivasi keluarga untuk menjaga kebersihan luka   Mencegah kontaminasi bakteri       Melihat adanya tanda infeksi

 

IMPLEMENTASI

Tgl.	No.Dx.Kep	Implementasi	Evaluasi
26/4/99	1.	- Menginformasikan tentang persiapan operasi - Menjelaskan tentang prosedur operasi - Menjelaskan indikasi dilakukan pembedahan	S : Ibu mengatakan lebih tenang O : Ibu menunjukkan ekpresi tenang dan lebih ceria A : Masalah teratasi P : -
26/4/99	2.	- Menanyakan tentang inform konsent pada ortu - Memberitahukan kepada ibu agar memuasakan anaknya mulai jam duabelas malam - Memberitahukan pada ibu agar memberikan minum sebelum puasa	S : Ibu mengatakan belum menandatangani informed consent dan mengerti terhadap intruksi perawat O : Ibu mampu mengulang intruksi perawat A : Masalah teratasi kecuali masalah inform konsent P : Minta ibu untuk mengisi inform konsent yang telah dipersiapkan
26/4/99	3.	- Memberikan penyuluhan pada orangtua untuk menjaga luka tetap bersih - Memberikan penyuluhan pada keluarga tentang cara membersihkan nanah atau darah dengan gaas bersih - Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi	S : Ibu mangatakan mengerti tentang pencegahan infeksi O : Tanda-tanda infeski (-) A : Masalah tidak terjadi P : -

RESUME TANGGAL 27 APRIL 1999

 

Pengkajian pada Pk. 15.00 WIB. Klien kelolaan (Rohmiatun) sudah menjalani operasi dan sudah kembali ke ruangan. Operasi berjalan satu jam dari Pk.10.00 – 11.00 WIB. Anestesi yang digunakan general dan sekarang klien masih tertidur. Pada tengkuk tampak balutan luka operasi. Nyeri operasi (-). Aspirasi (-). Klien tidak terpasang infus. Masalah keperawatan yang diangkat pada post operasi sekarang ini adalah : resiko infeksi dan resiko gangguan pemenuhan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.

 

Diagnosa keperawatan, implementasi  serta evaluasi :

1. Resiko infeksi b/d kelemahan dan perawatan tidak adekuat

 

Implementasi yang dilakukan adalah :

- Memberitahu keluarga untuk mencegah anak menggaruk luka operasi

- Memberikan penyuluhan tentang perlunya menjaga kebersihan luka

- Memberikan penyuluhan mengenai perawatan di rumah

- Menganjurkan keluarga untuk rawat jalan sesuai pesanan

- Observasi tanda infeksi

 

Evaluasi :

S : Ibu mengatakan mengerti terhadap penyuluhan yang diberikan

O : Ibu dapat mengulang materi penyuluhan saat ditanya

A : Masalah tidak terjadi

P : Lanjutkan

 

2. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko berat badan anak berada pada 90 per sentil, anak hanya diberi ASI saja

 

Implementasi yang dilakukan adalah :

- Memberi penyuluhan tentang pemberian makanan tambahan selain ASI

- Memberi penyuluhan tentang manfaat pemberian makanan tambahan

- Menganjurkan ibu untuk mencoba memberikan bubur lunak dengan tambahan minyak goreng sebelum masak untuk memenuhi kebutuhan protein dan vitamin anak

- Memberitahukan pada ibu bahwa produksi ASI akan berkurang seiring dengan semakin dewasa anak sedangkan kebutuhan lebih banyak daripada pemasukan

 

Evaluasi :

S : Ibu mengatakan mengerti tentang pemberian makanan pada anak

O : Ibu mampu menjawab pertanyaan terkait materi pertanyaan dengan sederhana

A : Masalah tidak terjadi

P : -