PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas Ilmu Keperawatan :
Tempat Praktek : R-BCH RSUPN Cipto Mangunkusumo
Tanggal Praktek : 22 Mei 1999
A. Identitas Data
Nama : An. R.
Umur : 10 Tahun
Nama Ayah/Ibu : - / Ny.Marni
Pekerjaan Ayah : -
Pekerjaan Ibu : Buruh
Alamat : Jalan Alpu Buntu Mapar RT.001/RW01 Jakarta Barat
Kultur : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : - / SD
B. Keluhan Utama
Kaki kanan sulit digerakkan setelah diserempet mobil
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Tidak dikaji (anak berumur 10 tahun)
D. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil
Anak tidak pernah sakit berat, hanya batuk dan pilek biasa. Anak pernah patah pada kaki kiri akibat terjatuh saat umur 8 tahun tapi sembug setelah dibawa ke dukun urut
2. Pernah dirawat di rumah sakit
Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan
Bila sakit ringan (batuk & pilek) biasanya diberikan obat bebas (Tempra, Bodrexin). Bila sakit berat (batuk, pilek, panas yang tidak sembuh-sembuh) baru dibawa ke dokter swasta.
4. Tindakan operasi
Tidak pernah
5. Alergi
Menurut ibu, tidak ada riwayat alergi.
6. Kecelakaan
Anak pernah terjatuh karena mengejar layangan dan bengkak serta patah pada kaki kiri tapi sembuh setelah dibawa ke dukun urut
7. Imunisasi
Lengkap
E. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes mellitus dan penyakit gangguan jiwa. Keluarga tidak ada menderita penyakit menular seperti TB Paru.
F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Anak sudah mandiri
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Anak adalah anak bungsu dari tiga bersaudara dan hubungan anak dengan saudara-saudaranya baik hanya kadang-kadang bertengkar dengan kakaknya yang nomor dua.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Klien biasa bermain dengan teman sebayanya, saat sehat anak sangat lincah bermain tetapi semenjak sakit klien tidak bisa bermain dan untuk sementara berhenti sekolah.
4. Pembawaan secara umum
Klien tampak lincah.
G. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai
Anak kurang suka makan nasi dan lauk pauk, anak lebih senang dengan jajanan.
2. Pola tidur
Anak tidur 8 – 10 jam sehari
3. Mandi
Anak mandi sendiri, gosok gigi sendiri
4. Aktifitas bermain
Sangat aktif bermain
5. Eliminasi
BAB 1 – 2 kali sehari, BAK 6 – 8 kali sehari, sudah tidak pernah ngompol lagi
H. Keadaan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa Medis
CKR & Fraktur Femur Dextra
2. Tindakan operasi
Tidak ada, hanya dipasang gips hemispice
3. Status Nutrisi
Berat badan klien 25 kg (normal berat badan untuk usia 10 tahun : 28 kg). Menurut ibunya anaknya sangat aktif bermain dengan teman-temannya sehingga sering lupa makan. Conjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, nilai Hb. 11 g/Dl (n. 13 – 16), oedema tidak ada. Sekarang klien dapat menghabiskan makanan yang diberikan di rumah sakit dan tambahan jajanan dari luar.
4. Status cairan
Kulit tampak kering, oedema tidak ada, tidak terpasang infus
5. Obat-obatan
Ampicillin 3 x 250 mg, Panadol 3 x 1
6. Aktifitas
Selama dirawat, klien mengalami keterbatasan dalam beraktifitas
7. Tindakan keperawatan
Penyuluhan tentang pemberian nutrisi, pencegahan infeksi dan mobilisasi dini
8. Hasil Laboratorium
Hb 11 g/Dl, Ht. 33, Ery 4,5, Leuko 18.200, Trombo 318.000
9. X-Ray
Rontgen Femur Dextra : Fraktur Drafirs Femur Dextra tertutup
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum, kesadaran CM tampak sakit sedang
2. Tinggi badan 147 cm
3. Berat badan 25 kg
4. Kulit, kering
5. Tengkuk, kaku kuduk (-)
6. Mata, sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak pucat, mata tampak tidak cekung
7. Telinga, tidak terdapat perlukaan, tidak terdapat cairan, cerumen (+)
8. Hidung, tidak terdapat ingus
9. Mulut, nampak sariawan dan terdapat karies pada gigi
10. Dada, simetris tidak ada kelainan
11. Paru-paru, ronchi(-), wheezing (-)
12. Jantung, BJ I dan BJ II terdengar normal, murmur (-), gallop (-)
13. Perut, tidak distensi
14. Punggung, tidak ada kelainan
15. Genitalia, tidak dikaji
16. Ektremitas, simetris, terdapat gips hemispice dari pinggang ke femur dextra sampai dibawah lutut
17. Kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan
18. Tanda vital, S 36,2 C, N 90 x per menit, R 22kali per menit, T 110/70 mmHg
J. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul
Anak cukup mandiri dan banyak mempunyai teman di lingkungan rumahnya
2. Motorik Halus
Menurut ibu, anak pintar membuat mainan.
3. Kognitif dan bahasa
Menurut ibu, anak fasih berbicara dan di sekolah termasuk peringkat sepuluh besar di kelas (Anak baru kelas 1 SD pada umur 9 tahun karena terlambat sekolah)
4. Motorik Kasar
Anak tampak lemah dalam melakukan aktifitas motorik kasar karena keadaan kakinya
K. Informasi Lain
Ibu mengatakan tidak tahu cara perawatan anaknya di rumah (rencana pulang dengan gips) sehingga merasa cemas terhadap keadaan anak saat di rumah.
L. Ringkasan riwayat keperawatan
Klien masuk di UGD RSCM pada tanggal 2 Mei 1999 karena terserempet mobil saat mengejar layangan. Sebelumnya os sempat pingsan, muntah (-). Klien dibawa ke RS Husada dan dipasang spalk dan kemudian dirujuk ke RSCM. Os sulit menggerakkan kaki kanan dan terasa sakit. Kemudian tanggal 3 Mei 1999 klien dirawat di R-BCH.
M. Masalah Keperawatan
1. Keterbatasan aktifitas
2. Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1. | Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan pemasangan gips hemispica pada paha kanan
Data Subyektif : - Klien mengatakan susah bergerak dan berjalan
Data Obyektif : - Klien tampak hati-hati saat bergerak
| Setelah diberikan tindakan perawatan, klien dapat beraktifitas dengan optimal dengan kriteria : - Dapat berjalan dengan dibantu tongkat
- Dapat menggerakkan persendian di bawah gips dengan optimal
| - Kaji adanya rasa nyeri saat klien bergerak
- Kaji pergerakan kaki kanan
- Latih klien untuk menggerakkan persendian di bawah gips
- Latih klien mengoptimalkan ektremitas yang sehat
- Latih klien berjalan dengan bantuan tongkat
- Beri motivasi pada klien untuk berlatih dengan memakai tongkat
- Anjurkan keluarga membantu klien beraktifitas
- Fasilitasi kebutuhan sehari-hari klien
- Kolaborasi : Rujuk ke fisiotherapist
| Rasa nyeri dapat membatasi pergerakan klien
Untuk mengevaluasi kemampuan gerak kaki kanan
Untuk mencegah kontraktur pada kaki kanan
Mengoptimalkan kemampuan klien akan aktifitas
Untuk melatih klien mengoptimalkan keadaan sakitnya untuk beraktifitas
Motivasi akan meningkatkan keinginan klien untuk melakukan aktifitas
Dukungan keluarga akan meningkatkan motivasi klien berlatih
Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari klien
Mempercepat kesembuhan klien |
2. | Resiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan klien / keluarga terhadap perawatan gips
Faktor resiko : - Klien sering menggaruk tepi gips karena gatal - Klien sering memasukkan benda-benda ke tepi gips | Selama dirawat klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak, nyeri pada tepi gips | - Anjurkan klien untuk tidak menggaruk tepi gips
- Anjurkan keluarga untuk memberi bedak anti gatal
- Anjurkan klien agar berhati-hati saat BAB/BAK agar tidak mengotori gips
- Anjurkan klien agar tidak memasukkan benda-benda kecil ke tepi gips
- Kaji tanda-tanda infeksi pada tepi gips
- Anjurkan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan bagi klien secara adekuat
- Anjurkan keluarga melaporkan bila ada rasa nyeri pada tepi gips
| Luka garukan akan beresiko untuk menimbulkan luka infeksi
Untuk mengurangi rasa gatal sehingga mencegah klien menggaruk tepi gips
Meminimalkan resiko infeksi
Untuk mencegah terjadinya reaksi tubuh terhadap allergen
Tepi gips adalah area yang tertekan sehingga mudah terserang infeksi
Dengan kebersihan terjaga, resiko infeksi dapat diminimalkan
Menunjukkan adanya infeksi sehingga perlu tindakan segera |
IMPLEMENTASI
Tgl. | No.Dx.Kep | Implementasi | Evaluasi |
22/5/99 | 1. | - Mengkaji nyeri saat klien bergerak - Mengkaji pergerakan kaki kanan - Melatih klien menggerakkan persendian di bawah gips - Memberi motivasi pada klien untuk berlatih dengan memakai tongkat - Menganjurkan klien mengoptimalkan bagian yang sehat - Menganjurkan keluarga membantu klien beraktifitas
| S : - Klien mengatakan nyeri saat bergerak - Klien mengatakan akan berlatih memakai tongkat - Keluarga mengatakan akan membantu klien beraktifitas O : - Klien meringis - Klien mapu menggerakkan kaki kanan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan rencana intervensi
|
17/599 | 2. | - Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk tepi gips - Menganjurkan keluarga memberi bedak anti gatal - Menganjurkan klien agar tidak memasukkan benda kecil ke tepi gips - Mengkaji tanda-tanda infeksi - Menganjurkan keluarga untuk memberi perawatan kebersihan yang cukup pada klien
| S : - Ibu mengatakan akan membantu anak menjaga kebersihan diri - Ibu mengatakan akan membeli bedak gatal - Klien berjanji tidak akan menggaruk atau memasukkan benda kecil ke tepi gips O : - Tidak ada tanda-tanda infeksi pada area tepi gips
A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan rencana intervensi
|
AKTIFITAS HARIAN PRAKTEK M.A. KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : Subhan
NIM :010030170 B
Ruangan : BCH RSCM
Tanggal Praktek : 22 Mei 1999
Waktu | Kegiatan
| Keterangan |
14.30 WIB | Tiba di ruangan dan melapor pada perawat ruangan tentang pergantian dinas
|
|
14.45 – 15.15 WIB | Melakukan pengkajian pada klien kelolaan : An. R. Klien masuk tanggal 2 Mei 1999 dengan keluhan utama nyeri pada kaki saat digerakkan akibat terserempet mobil saat mengejar layangan. Klien dipasang gips hemispica pada paha kanan pada tanggal 21 Mei 1999. Gips masih belum kering sempurna.
Masalah perawatan yang ditemukan : - Keterbatasan aktifitas - Resiko infeksi
Diagnosa Perawatan : - Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan pemasangan gips hemispica pada paha kanan - Resiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan klien/keluarga terhadap perawatan gips
| Diagnosa Medis : - CKR - Fraktur Femur |
15.15 – 15.45 WIB | Melakukan penyuluhan kesehatan pada An. M (Laki, 12 tahun) tentang : - Latihan miksi teratur - Personal hygine pada area genitalia - Pemenuhan nutrisi untuk mempercepat proses penyembuhan
| Diagnosa Medis : Hipospadia pasca koreksi |
16.00 – 16.20 WIB | Melakukan penyuluhan kesehatan pada An. S.I (Perempuan, 2 ½ tahun) tentang : - Pencegahan infeksi - Personal hygine - Tumbuh kembang anak toddler - Pemberian makan yang adekuat
| Diagnosa Medis : Repair Colostomy |
16.20 – 16.45 WIB | Melaksanakan intervensi keperawatan pada klien kelolaan An. R. untuk diagnosa perawatan 1
| Implementasi dan evaluasi ada pada laporan praktek |
17.00 – 17.15 WIB | Melakukan penyuluhan kesehatan pada An. N. (Laki, 11 bulan) tentang : - Pencegahan infeksi - Personal hygine - Tumbuh kembang anak - Pemberian nutrisi yang adekuat
| Diagnosa Medis : Pasca Duhamel |
17.20 – 18.10 WIB | Melaksanakan intervensi pada klien kelolaan untuk diagnosa perawatan ke-2 | Implementasi dan evaluasi ada pada laporan praktek |
18.15 – 18.30 WIB | Melaksanakan pencatatan |
|
18.30 – 19.00 WIB | Istirahat Makan |
|
19.00 – 19.20 WIB | Melaksanakan evaluasi terhadap penyuluhan pada klien An. M dengan hasil : - Klien dapat menjelaskan tentang latihan miksi - Klien dapat menjelaskan tentang personal hygine yang baik - Klien dapat menjelaskan tentang peranan nutrisi yang adekuat terhadap proses penyembuhan
|
|
19.30 – 19.45 WIB | Melaksanakan evaluasi penyuluhan pada keluarga klien An. S.I dengan hasil : - Ibu dapat menyebutkan cara-cara pencegahan infeksi - Ibu dapat menyebutkan karakteristik tumbuh kembang anak toddler - Ibu mengatakan akan berusaha memberikan makanan yang adekuat
|
|
19.50 – 20.10 WIB | Melakukan evaluasi pada klien kelolaan | Evaluasi dapat dilihat pada NCP praktek |
20.10 – 20.30 WIB | Melakukan pencatatan |
|
20.30 WIB | Pulang
|
|
0 komentar:
Post a Comment